浅草でインプラント、入れ歯、差し歯、歯周病、小児歯科医院をお探しの方は
山口よしのぶ歯科医院まで

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9. 下記の中で好きな飲み物はありますか?任意

10. 施術中の痛みについて、希望する方をお選びください。必須

11. 女性医師をご希望の方はチェックしてください。任意

12. その他ご要望・ご質問があればご入力ください。任意

13. 全身の健康状態についてお教えください。

(1) 現在の体の状態について、当てはまるものはありますか。任意

具体的な症状をお教えください。

(2) 過去に大きな病気をされた、または現在かかっている病気はありますか?任意

HbA1cの数値任意

(3) 手術・輸血の経験はありますか?必須

(4) 現在飲んでいる薬はありますか?必須

薬名

(5) 使用できない薬はありますか?必須

薬名

(6) アレルギーはありますか?必須

(7) 血圧はいかがですか?必須

血圧値任意

(8) 歯の治療中に具合が悪くなったことはありますか?必須

14. 当院にご来院したきっかけについてお教えください。

(1) 当院を知ったきっかけは何ですか?(複数選択可)任意

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(2) 当院をお選びいただいたポイントは何ですか?(複数選択可)任意